Mehr Transparenz und Effizienz bei Gesundheitsausgaben Ein Vorzeigeprojekt der Obama-Administration

Autor / Redakteur: Andreas Geissler / Gerald Viola

Dank der Gesundheitsreform der aktuellen Regierung können sich nach jahrelangen politischen Diskussionen viele Millionen Amerikaner wieder eine Krankenversicherung leisten. Aber der Ehrgeiz der Verwaltung geht weiter: Weitgehend unbekannt ist nämlich, dass die US-Regierung mit ihrer Gesundheitsreform den Haushalt bis 2020 um 138 Milliarden US-Dollar entlasten will.

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Dies soll einerseits über höhere Sozialversicherungsbeiträge und neu eingeführte Sondersteuern für Besserverdienende, andererseits aber über Einsparungen bei den staatlichen Gesundheitsprogrammen gelingen, die zu einem beträchtlichen Teil über die Verbesserung der Kosteneffizienz realisiert werden sollen. Dafür muss zunächst klar sein, wie teuer Behandlungen tatsächlich sind und welche Faktoren zu den Kosten beitragen.

Diese Informationen können von den Bürgern selbst mittlerweile problemlos mit einem neuen, interaktiven Online-Tool der zuständigen Gesundheitsbehörde abgerufen werden. Und Krankenhäuser können mit den Daten ihre Effizienz messen und Verbesserungspotenziale ausschöpfen. Die Lösung basiert auf dem Teradata Data Warehouse der US-Behörde, das diese außerdem nutzt, um Anträge auf Kostenerstattungen effizienter zu bearbeiten, Betrugsversuche schneller aufzuspüren und Versicherungsleistungen besser auf den Bedarf der Patienten auszurichten.

In nur neun Wochen implementierte die Verwaltung der US-amerikanischen Gesundheitsbehörde, Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS, siehe Infokasten), das interaktive, webbasierende CMS Dashboard, das im Frühjahr 2010 der Öffentlichkeit vorgestellt wurde. Es ist ein Vorzeigeprojekt der „Open Government“-Initiative der US-Regierung, die das Ziel verfolgt, die Verwaltung transparenter und bürgernäher zu machen.

Mit dem CMS Dashboard kann sich jeder amerikanische Bürger beispielsweise die gesamten Gesundheitsausgaben oder die Aufwendungen für bestimmte Behandlungen jeweils für alle Bundesstaaten anzeigen lassen. Außerdem veranschaulicht das Dashboard die Entwicklung der Ausgaben für stationär behandelte Patienten beginnend mit dem Jahr 2006. Die Nutzer erfahren außerdem, welche zehn Krankenhäuser in jedem Bundesstaat das meiste Geld für die Behandlungen von bestimmten Krankheiten erhalten haben.

Grundlage der Informationen sind mehrere Milliarden Rechnungen, die CMS jährlich verarbeitet, sowie Daten zu Leistungen von Krankenhäusern, niedergelassenen Ärzten und medizinischen Laboren oder Verordnungen von verschreibungspflichtigen Medikamenten.

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Versicherungsfälle effizienter bearbeiten

Noch vor wenigen Jahren waren die oben beschriebenen Informationen in separaten Datenbanken bei unterschiedlichen Dienstleistungsunternehmen gespeichert, die auch die Rechtmäßigkeit von Anträgen prüften. Die logische Folge: Datendoubletten und -inkonsistenzen, die aufwendige – und damit teure – manuelle Arbeitsschritte nötig machten, um Versicherungsfälle zu bearbeiten oder gar Betrugsversuche und Missbrauch von Geldern aufzudecken.

Um diese Anträge effizienter zu bearbeiten, konsolidierte CMS sämtliche Daten in einem Data Warehouse von Teradata. In einem Data Warehouse lassen sich Daten aus unterschiedlichen Quellsystemen widerspruchsfrei konsolidieren. Auf dieser Grundlage können Unternehmen und Organisationen Prozesse transparent machen, komplexe Geschäftsdaten detailliert analysieren und dadurch fundierte Entscheidungen treffen.

Seit 2005 können die regionalen Dienstleister und die Mitarbeiter von CMS auf verlässliche und vollständige Daten zugreifen. Ohne manuelle Abgleiche unterschiedlicher Datenquellen lassen sich die Versicherungsfälle so wesentlich effizienter bearbeiten.

Betrugsversuche besser aufdecken

Gerade für Öffentliche Institutionen ist die effiziente und ordnungsgemäße Verwendung ihrer finanziellen Mittel eine zentrale Anforderung des Bürgerauftrages. Das „Medicare Integrity Program“ des US-Gesundheitsministeriums verpflichtet CMS dazu, alle erforderlichen Maßnahmen zu ergreifen, um Betrug, Verschwendung oder Missbrauch vorzubeugen.

Damit die finanziellen Mittel so effizient wie möglich eingesetzt werden, muss CMS sicherstellen, dass Krankenhäuser oder Ärzte ordnungsgemäß abrechnen oder dass sich Patienten nicht gleichzeitig in mehreren Einrichtungen wegen derselben Erkrankung behandeln lassen. Um diese Aufgabe effizient zu erfüllen, greifen die Mitarbeiter von CMS auf sämtliche im Data Warehouse gespeicherten Daten aus allen Bundesstaaten zu.

Mit einschlägigen Analysen können sie auffällige Ereignisse, die auf Betrug oder Missbrauch deuten, besser identifizieren und schneller darauf reagieren. Wenn die Mitarbeiter den Anteil betrügerischer Anträge nur um einen Prozentpunkt reduzieren, lassen sich die öffentlichen Ausgaben pro einer Million Versicherten um rund 15 Millionen US-Dollar reduzieren.

Im Geschäftsjahr 2008 konnte CMS beispielsweise allein durch die Aufdeckung von sowohl bei Medicare als auch bei Medicaid eingereichten Anträgen mehr als 27 Millionen US-Dollar eintreiben. Zudem wurden weitere 7 Millionen US-Dollar aufgrund dieser Datenabgleiche gar nicht erst ausbezahlt.

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Versicherungsleistungen gezielt optimieren

CMS nutzt das Data Warehouse aber nicht nur für die Optimierung interner Abläufe und die Bekämpfung von Betrugsfällen. Die Mitarbeiter können die umfangreichen und detaillierten Daten auch analysieren, um Trends bei medizinischen Behandlungen zu erkennen oder um die Versorgungsleistungen für chronisch kranke Menschen zu verbessern.

Solche Analysen führen auch deutsche Krankenkassen durch. Beispielsweise ermittelt der BKK-Bundesverband auf Grundlage seines Teradata Data Warehouse die schwersten Fälle von Diabetes betroffener Kassenmitglieder. Die zuständige Betriebskrankenkasse bietet diesen Personen dann an, sich an besonders qualifizierte Spezialisten in ihrer Region überweisen zu lassen.

So entstehen zunächst zwar höhere Kosten, langfristig verbessert sich durch die gezielte und qualitativ optimale Behandlung der Gesundheitszustand der Patienten – sodass die Einsparungen die Kosten bei weitem überwiegen und die Gesundheitssysteme sogar entlastet werden. Abrechnungsdaten lassen sich auch für die Kostenkontrolle von Arzneimittelpreisen heranziehen:

In Deutschland ermittelt der GKV-Spitzenverband mittels Datenanalysen unter anderem marktgerechte Referenzpreise, um die finanziellen Belastungen für Versicherte und Krankenkassen nicht übermäßig steigen zu lassen. In einem Fall wurde aufgrund dieser Berechnungen die Beschwerde eines Pharmaunternehmens über einen angeblich zu niedrigen Arzneimittelpreis abgelehnt, wodurch für die Versicherten 83 Millionen Euro eingespart werden konnten.

Auch in Zukunft müssen Krankenkassen den Spagat zwischen leistungsfähiger Gesundheitsversorgung und Ausgabendämpfung schaffen. Angesichts der demografischen Entwicklung, des wissenschaftlichen Fortschritts und einer auch langfristig problematischen Einnahmesituation wird dies immer schwieriger und verlangt gewaltige Anstrengungen.

Das setzt Transparenz und detaillierte Einblicke voraus, die sich gerade für die große und künftig wachsende Zahl der Leistungserbringer im Gesundheitssektor nur mithilfe leistungsfähiger Data-Warehouse-Installationen und analytischer Systeme effizient erreichen lassen.

Nur so können Krankenkassen die bislang meist dezentral vorhandenen Daten zu Leistungen und Kostentreibern analysieren, um Betrug, Potenziale für Einsparungen oder verbesserten Mitteleinsatz zu entdecken und so mitzuhelfen, dass der medizinische Fortschritt der Versichertengemeinschaft überhaupt zugute kommen kann.

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