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Mehr Transparenz und Effizienz bei Gesundheitsausgaben

Ein Vorzeigeprojekt der Obama-Administration

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Versicherungsfälle effizienter bearbeiten

Noch vor wenigen Jahren waren die oben beschriebenen Informationen in separaten Datenbanken bei unterschiedlichen Dienstleistungsunternehmen gespeichert, die auch die Rechtmäßigkeit von Anträgen prüften. Die logische Folge: Datendoubletten und -inkonsistenzen, die aufwendige – und damit teure – manuelle Arbeitsschritte nötig machten, um Versicherungsfälle zu bearbeiten oder gar Betrugsversuche und Missbrauch von Geldern aufzudecken.

Um diese Anträge effizienter zu bearbeiten, konsolidierte CMS sämtliche Daten in einem Data Warehouse von Teradata. In einem Data Warehouse lassen sich Daten aus unterschiedlichen Quellsystemen widerspruchsfrei konsolidieren. Auf dieser Grundlage können Unternehmen und Organisationen Prozesse transparent machen, komplexe Geschäftsdaten detailliert analysieren und dadurch fundierte Entscheidungen treffen.

Seit 2005 können die regionalen Dienstleister und die Mitarbeiter von CMS auf verlässliche und vollständige Daten zugreifen. Ohne manuelle Abgleiche unterschiedlicher Datenquellen lassen sich die Versicherungsfälle so wesentlich effizienter bearbeiten.

Betrugsversuche besser aufdecken

Gerade für Öffentliche Institutionen ist die effiziente und ordnungsgemäße Verwendung ihrer finanziellen Mittel eine zentrale Anforderung des Bürgerauftrages. Das „Medicare Integrity Program“ des US-Gesundheitsministeriums verpflichtet CMS dazu, alle erforderlichen Maßnahmen zu ergreifen, um Betrug, Verschwendung oder Missbrauch vorzubeugen.

Damit die finanziellen Mittel so effizient wie möglich eingesetzt werden, muss CMS sicherstellen, dass Krankenhäuser oder Ärzte ordnungsgemäß abrechnen oder dass sich Patienten nicht gleichzeitig in mehreren Einrichtungen wegen derselben Erkrankung behandeln lassen. Um diese Aufgabe effizient zu erfüllen, greifen die Mitarbeiter von CMS auf sämtliche im Data Warehouse gespeicherten Daten aus allen Bundesstaaten zu.

Mit einschlägigen Analysen können sie auffällige Ereignisse, die auf Betrug oder Missbrauch deuten, besser identifizieren und schneller darauf reagieren. Wenn die Mitarbeiter den Anteil betrügerischer Anträge nur um einen Prozentpunkt reduzieren, lassen sich die öffentlichen Ausgaben pro einer Million Versicherten um rund 15 Millionen US-Dollar reduzieren.

Im Geschäftsjahr 2008 konnte CMS beispielsweise allein durch die Aufdeckung von sowohl bei Medicare als auch bei Medicaid eingereichten Anträgen mehr als 27 Millionen US-Dollar eintreiben. Zudem wurden weitere 7 Millionen US-Dollar aufgrund dieser Datenabgleiche gar nicht erst ausbezahlt.

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